Rak krtani stanowi w naszym kraju istotny problem kliniczny [1]. Według porównania danych z 2009 roku (Unia Europejska) oraz z 2010 roku (Polska) częstość zachorowań na nowotwory krtani w Polsce była wyższa niż średnia zachorowalność wśród krajów Unii Europejskiej u obu płci [2].

Rak krtani jest najczęstszym nowotworem złośliwym, który występuje w obrębie głowy i szyi [3]. W 2010 roku odnotowano 2201 zachorowań na nowotwory złośliwe krtani, przy czym wśród kobiet około 300, natomiast u mężczyzn ponad 1900 [2].

Podstawową metodą chirurgicznego leczenia nowotworów krtani jest laryngektomia całkowita, ze względu na rozpoznawalność u około 60% raka krtani w wysokim stopniu zaawansowania miejscowego [1].

Całkowite usunięcie krtani wiąże się z utratą możliwości werbalnego porozumiewania się z otoczeniem. Komunikacja jest istotnym aspektem życia człowieka, pozwala na pełnienie funkcji społecznych, rodzinnych i zawodowych. Dlatego po całkowitym usunięciu krtani bardzo ważne jest rozpoczęcie szybkiej i skutecznej rehabilitacji mowy i głosu [1].

Pacjent po całkowitym usunięciu krtani może porozumiewać się z otoczeniem za pomocą mowy przełykowej, mowy przetokowej lub przy użyciu elektronicznego aparatu dźwiękowego, czyli laryngofonu. Według Pruszewicza pacjenci oprócz powyższych metod mogą wykorzystywać do komunikowania się także pseudoszept ustno-gardłowy, mimikę, gest oraz pismo [4].

Jedną z metod rehabilitacji mowy po laryngektomii całkowitej jest nauka mowy przełykowej. Polega ona na wykorzystaniu drgań mięśnia pierścienno-gardłowego w obrębie segmentu gardłowo-przełykowego. Istotą jest nauczenie się aspiracji powietrza do przełyku, który jest zbiornikiem powietrza niezbędnego do wzbudzenia segmentu gardłowo-przełykowego. Poprzez „zwiększenie ciśnienia w przełyku powietrze to uwalniane jest do gardła ruchem antyperystaltycznym, pokonując opór zwieracza gardła i wprowadza cały segment gardłowo-przełykowy w drgania tworzące głos” [1].

Wyróżnia się 3 sposoby wytworzenia dźwięcznego odbicia:

• metoda inhalacji – przy wdechu przełyk powiększa się poprzez wytworzenie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, co pozwala aspirować powietrze do przełyku;
• metoda iniekcji – powietrze za pomocą języka wprowadzane jest podczas pierwszej fazy połykania z gardła dolnego do przełyku;
• metoda połykania – przełknięcie porcji powietrza, a następnie natychmiastowe odbicie [4].

Podczas nauki mowy przełykowej bardzo ważny jest pomiar ciśnienia potrzebnego do pokonania napięcia zwieracza ust przełyku mierzone metodą Seemana. Ciśnienie 5-40 mm Hg jest prawidłowe, ciśnienie 40-80 mm Hg – nauka mowy przełykowej może być dłuższa i mozolniejsza, powyżej 80mm Hg rokowanie jest niekorzystne [4].

Postępowanie logopedyczne przy nauce mowy przełykowej powinno zawierać etap przygotowawczy uwzględniający ćwiczenia rozluźniające obręcz barkową, mięśnie szyi, mięśnie twarzy, ćwiczenia prawidłowej postawy ciała oraz ćwiczenia oddychania torem przeponowo-żebrowym – wykonywane z uchylonymi ustami (umożliwia to aspirację powietrza do przełyku). Następnie ćwiczenia dźwięcznego odbicia poprzedzające ćwiczenia na materiale wyrazowym. Kolejny etap terapii logopedycznej to doskonalenie jakości mowy przełykowej. Obejmuje on eliminację szmerów z tracheostomy, ćwiczenia węchu, smaku, ćwiczenia właściwego frazowania i prozodii mowy [4].

Czas fonacji podczas posługiwania się mową przełykową jest krótki, ze względu na niedużą ilość powietrza, jaka może zostać zgromadzona  w przełyku. Nauka mowy przełykowej trwa od 3 do 9 miesięcy. Najtrudniejszym elementem jest nauczenie się szybkiej aspiracji powietrza do przełyku i kontrolowanie uwalniania powietrza podczas mówienia. Nie wszyscy pacjenci są w stanie opanować mowę przełykową. Według autorów odsetek osób opanowujących ten rodzaj mowy waha się miedzy 25 a 70% [1].

Utracenie mowy i głosu po laryngektomii całkowitej spowodowane chorobą nowotworową postrzegane jest przez chorych, jako dominujący element poczucia niepełnosprawności i kalectwa. Dlatego niezwykle ważne jest podjęcie rehabilitacji głosu i mowy dostosowanej do potrzeb i możliwości pacjenta.

Przywrócenie zdolności komunikowania się z otoczeniem po zabiegu laryngektomii całkowitej pozwala pacjentowi wrócić do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie i stanowi zasadniczy cel postępowania rehabilitacyjnego [5].

logopeda – mgr Katarzyna Olszowska

Źródła:

1. Okła S., „Chirurgiczna rehabilitacja głosu po całkowitej laryngektomii”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
2. http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-krtani-c32/.
3. Jurkiewicz D., Dżaman K., Rapiejko P., „Czynniki ryzyka krtani” [w:] Polski merkuriusz lekarski, organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, 2006, XXI, 121, s.94.
4. Pruszewicz A. „Głos po leczeniu zmian nowotworowych w krtani” [w:] „Foniatria kliniczna” red. Antoni Pruszewicz, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992.
5. Markowski j., Piotrowska-Seweryn A., Witkowska M., i wsp. „Ocena skuteczności rehabilitacji głosu po zabiegu implantacji protez głosowych typu Provox 2 u pacjentów laryngektomowanych”, Otolaryngologia 2014, 13(3):163-164.